HMO, PPO, vagy POS? Hogyan állapítható meg, melyik terv megfelel Önnek.
Szembesül azzal, hogy döntést hoz arról, hogy milyen csoport tervei vannak a munkáltatótól? Lehet, hogy a három menedzselt gondozási terv bármelyikét kiválasztja - egy HMO, PPO vagy POS. Miközben mindezek a tervek átfogó orvosi ellátást biztosítanak, mindegyik tervben megkülönböztető tényezők vannak. Mielőtt döntést hoz az egészségügyi tervéről, szeretné megismerni mindegyik ajánlatát.
A választott tervnek az Ön egyéni szükségletein, egészségügyi profiljain és pénzügyi szempontjain kell alapulnia.
Egészségügyi karbantartó szervezetek (HMO)
Az Egészségügyi Menedzsment Szervezet (HMO) olyan rendszer, amely átfogó orvosi ellátást biztosít előre fizetett alapon az önkéntes beiratkozók számára meghatározott földrajzi területen. A HMO hangsúlyozza a megelőző ellátást és az egészséges életmódot.
A szakmai szolgáltatók kiválasztása
A HMO lefedettséget nyújt a fizetett orvosok és a személyzet és / vagy szerződött orvosok, kórházak és egyéb egészségügyi szakemberek által. A tagok (betegek) kötelesek gondoskodni a HMO-val kapcsolatban álló szolgáltatókról. Számos HMO működik viszonylag korlátozott földrajzi területen, például nagyvárosi területen. Amennyiben a HMO meghatározott helyszínén kívüli kezelésre van szüksége, azt csak vészhelyzetben adhatja meg.
Out-of-Pocket költségek
A HMO-k gondoskodnak egy lapos havi díjszabásáról, általában levonható vagy együttes biztosítás nélkül.
Más típusú tervek esetében havi díjat fizetnek, de minden szolgáltatót fizetnek, mivel szolgáltatásokat nyújtanak. A HMO közvetlenül fizet a szolgáltatóknak, és egyes esetekben a szolgáltatók összegyűjthetnek egy kis összeget az irodai látogatásokért.
Költségkontroll
Az HMO hangsúlyozza a megelőző ellátást, és az orvosok nem ösztönzik a "túlzott" teszteket vagy kezeléseket.
Bizonyos esetekben az orvosok és más egészségügyi szakemberek bónuszokat kaphatnak, ha egy HMO-létesítmény költséghatékonyan működik. Külön hangsúlyt fektettek arra is, hogy csökkentsék a költségeket egyes járóbeteg-ellátással járó eljárások végrehajtásával szemben, és a beteget a kórházba bevinni.
Gatekeepers
Történelmileg a HMO-k mindegyik tagot "gatekeeper" -nek nevezték el, aki tipikusan egy általános egészségügyi ellátás, vagy esetleg egy alkalmazott. A közelmúltban egyes HMO-k lehetővé teszik a tagok számára, hogy közvetlenül kapcsolatba lépjenek a hálózati szakemberekkel. Ez a kapuvezető koordinálja a biztosított gondozását, és eldönti, hogy mikor és hol kell a biztosítottnak egy szakorvost meglátogatni, be kell vonni a kórházba stb.
A PPACA megköveteli, hogy az előfizető kiválaszthassa a kaput.
Megelőző gondozás
A HMO hangsúlyozza a megelőző ellátást, amely tipikusan magában foglalja az immunizálás és a rutin fizikumok teljes lefedettségét.
Követelmezési eljárás
Minden tervtervező közvetlenül a HMO-val foglalkozik kifizetésre, amikor szerződéses szolgáltatásokat végez. Sok esetben a HMO alkalmazza a szolgáltatót, így nem igényel eljárást. A HMO-k a kiszervezett szolgáltatókat számos tárgyalásos módszerrel fizetik ki.
Előnyben részesített szolgáltató szervezetek (PPO-k)
Az előnyben részesített szolgáltató szervezetek hasonlóak a hagyományos fő egészségügyi tervhez, kivéve, ha egy PPO az orvosi ellátás széles skálájával szerződik "előnyben részesített szolgáltatók" számára az alacsonyabb költségek elérése érdekében.
A szolgáltatókat általában fizetés ellenében fizetik ki. Minden állam szabályozza a PPO-kat és a biztosítótársaságok a legtöbb PPO-t birtokolják.
A szakmai szolgáltatók kiválasztása
A PPO haszonszerkezete nagyon hasonlít a hagyományos nagy egészségügyi tervhez. Az orvosok, a kórházak stb. Előnyben részesített szolgáltatói hálózatának hálózata van, de a biztosítottnak lehetősége van arra, hogy a hálózaton kívülre menjen, hogy gondoskodhasson. Ha azonban a biztosított kívül esik a hálózaton, akkor a biztosítottnak magasabb költségeket kell vállalnia.
Precertification követelmények
A PPO gyakran megkívánja a PPO jóváhagyását a kórházi kezelés, a járóbeteg-szakellátás stb.
Out-of-Pocket költségek
A biztosított ismét havi díjat fizet a PPO tagjaként. Ezenkívül az egyezség, az együttbiztosítás és az adólevonások a normák.
Ha a biztosított a hálózaton kívüli szolgáltatóhoz kerül, akkor az együttes biztosítás, és esetleg az együtt fizetések és az adólevonások magasabbak lesznek, mint az egészségügyi szolgáltatók jóváhagyott listáján.
Megelőző gondozás
Az elmúlt években a PPO-k egyre inkább megnövelik a megelőző ellátásokat, de általában nem olyan átfogóak, mint a HMO tervei.
Követelmezési eljárás
Ha a hálózati szolgáltatók szolgáltatásokat nyújtanak, a szolgáltatók a PPO-nál keresetet nyújtanak be. Ha szolgáltatók
hálózaton kívüli, a biztosított felelős lehet a követelés benyújtásáért, bár a szolgáltató jogosult a biztosítotttól engedélyt szerezni a kereset benyújtására.
Szolgáltatási tervek (POS)
A Point of Service Plan (POS) egy HMO és egy PPO hibridje. A legáltalánosabb POS típus egy "nyílt végű HMO", amely lehetővé teszi a HMO tagoknak, hogy a HMO hálózaton kívülre kerüljenek, és magasabb együtthatói arányban részesüljenek. A kevésbé gyakori POS egy "portáskiadó PPO", amely PPO-ként működik, beleértve a nem hálózati szolgáltatók tagok általi használatát is, de egy általános orvosi ügyintéző járőrként szolgál.
A szakmai szolgáltatók kiválasztása
Mindkét típusú POS-tervben a biztosítottnak lehetősége van arra, hogy a hálózaton kívülre menjen, és gondoskodjon róla. Ha azonban a biztosított kívül esik a hálózaton, akkor a biztosítottnak magasabb költségeket kell vállalnia. A gatekeeper korlátozhatja a hozzáférést a terven kívüli szakemberekhez.
Precertification követelmények
A POS-terv gyakran megkívánja a PPO jóváhagyását a kórházi kezelés, a járóbeteg-szakellátás stb.
A biztosítottnak járó költségek
A HMO-k és a PPO-k kombinációjaként a POS-szolgáltatók havi díjat számítanak fel tagjaiknak, valamint a hálózati orvosok látogatása során a kis összegű kifizetéseket. A konkrét tervtől függően a hajléktalanok alkalmazhatók. A viszontbiztosítási szolgáltatók a hálózaton kívüli szolgáltatókra pályázhatnak.
Megelőző gondozás
Valószínű, hogy a POS tartalmaz néhány megelőző gondozási szolgáltatást, de a POS-terv típusától függően változik.
Követelmezési eljárás
Ha a hálózati szolgáltatók szolgáltatásokat nyújtanak, a szolgáltatók a PPO-nál keresetet nyújtanak be. Ha a szolgáltatók hálózaton kívüliek, akkor a biztosított felelős lehet a követelés benyújtásáért, bár a szolgáltató engedélyt szerezhet a biztosítotttól a kereset benyújtására.
KOBRA
Bár a COBRA nem illeszkedik a kezelt egészségügyi ellátási tervekbe, azok a személyek, akik "minősítő eseményt" tapasztaltak, a COBRA, az 1985-ös Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act lehetővé teszi a munkavállalók és a meghatározott eltartottak számára, hogy ugyanazt a csoportos orvosi költségeket biztosítás, biztosítás nélkül, akár 36 hónapig.
A kvalifikációs eseménytől függően a lefedettség 18-36 hónapig folytatódhat. Az ilyen minősítési események a következők:
- A munkaviszony megszűnése, kivéve a súlyos kötelességszegést (18 hónap).
- A munkavállalói munkaidő csökkentése olyan mértékben, hogy már nem jogosult a lefedettségre.
- Az eltartott személynek a munkavállaló egészségügyi, válási, jogi elválasztása vagy a Medicare jogosultsága miatt történő lefedettsége.
- A foglalkoztatott gyermekek eltartottsági állapotának elvesztése (például a maximális korhatár elérése)
Ha egy befolyásoló esemény bekövetkezett, a következő személyek minősített kedvezményezettek, akik jogosultak a csoportos lefedettség folytatására:
- Egy fedett alkalmazott
- A fedezett alkalmazott házastársa
- A fedett alkalmazottak eltartott gyermekei
- A munkaadók nem kötelesek biztosítani alkalmazottaik számára a folyamatos lefedettséget:
- 20 főnél kevesebb alkalmazottal rendelkező munkaadók
- Templomok
- Kormányzati munkáltatók
A jogosult munkavállaló a COBRA keretében folytatható fedezetet választhatja a 60 napos időszakon belül, közvetlenül a két későbbi időpont után:
- A személy lefedettségének időpontja, vagy
- Az a nap, amikor a tervvezető értesített egy minősített kedvezményezettet a kedvezményezettnek a lefedettség folytatásához való jogáról
A tervadminisztrátor köteles minden jogosult kedvezményezettet értesíteni a minősítő esemény ismeretétől számított 14 napon belül. A munkáltatónak 30 napja van arra, hogy értesítse a rendszergazdát, amikor egy minősítő esemény bekövetkezik. A COBRA választási időszaka a minősítő esemény időpontjában kezdődik, és legalább 60 nappal azután, hogy a kedvezményezett értesítést kapott az adminisztrátortól.
Arra gondolsz, milyen csoportos orvosi ellátást választasz? Győződjön meg róla, hogy elvégzi a házi feladatát és megértette, hogy mi szerepel az egyes tervekben.
Közzététel: Ez az információ csak tájékoztató jellegű forrásként szolgál Önnek. A bemutatásra a befektetési célok, a kockázati tolerancia vagy az adott befektető pénzügyi körülményeinek figyelembevétele nélkül kerül sor, és nem minden befektető számára alkalmas. A múltbeli teljesítmény nem jelzi a jövőbeni eredményeket. A befektetés kockázatot jelent, beleértve a tőke elvesztését is. Ezeknek az információknak nem célja és nem képezheti az elsődleges alapot az esetleges befektetési döntésekhez. Mindig konzultáljon saját jogi, adó- vagy befektetési tanácsadójával, mielőtt bármilyen befektetési / adót / ingatlan / pénzügyi tervezés megfontolását vagy döntéseit megteszi.