Ki fizeti a kozmetikai, rekonstruktív és a műtét költségeit?
Egészségbiztosítási kötvénye a plasztikai műtét díját az egészségbiztosítási terv feltételeitől függően akkor fizetheti, ha a műtétet rekonstruktív és nem kozmetikai jellegűnek tekintik.
Az American Society of Plastic Surgeons szerint 2015-ben 13,5 milliárd dollárt költenek a műtőművészetre az USA-ban. Ez sok pénzhez jut az orvosi díjakért, tehát ki fizeti a műtét költségeit?
A kérdésre adott válasz számos tényezőtől függ.
Mikor fedezi az egészségbiztosítás a műtétet?
A plasztikai műtét költségeitől függ, hogy a biztosítótársaság milyen módon határozza meg a szükséges eljárást. Annak megállapításához, hogy az eljárás lefedi-e, fontos megvizsgálni, hogy:
- a műtét kozmetikai
- rekonstruktív
- vagy alapvető fontosságú a test funkciója, vagy megőrzi az életminőségét
A kérdésekre adott válaszok a folyamat részét képezik annak meghatározása érdekében, hogy fedezni fogják-e azokat.
Annak ellenére, hogy a biztosítási kötvények változóak lehetnek a fedett eljárásnak megfelelően, vannak olyan iránymutatások is, amelyeket a legtöbb biztosító betart, amikor a rekonstruktív vagy szükségesnek ítélt és a kozmetikai szempontokat figyelembe vevő meghatározásokról van szó.
Milyen fogalommeghatározások szükségesek ahhoz, hogy megértsék, ha a műtétet lefedik vagy nem fedezik az egészségbiztosítás?
A legtöbb biztosító társaság követi az AMA (Amerikai Orvosi Szövetség) és az Amerikai Plasztikai Sebészek Társasága (ASPS) által adott fogalommeghatározásokat, amelyek szerint:
- A rekonstruktív műtét a rendellenes szerkezetekre kifejtett műtétet jelenti, amelyek a veleszületett rendellenességek, fejlődési rendellenességek, traumák, fertőzések, daganatok vagy betegségek okozta. Ez magában foglalja a műtétet a funkció javítására vagy normális megjelenésre.
- A kozmetikai sebészet a test normál szerkezetének átalakítása a beteg önbecsülésének vagy megjelenésének javítása érdekében.
Az egészségbiztosítási vállalatok értékelhetik a műtétek különbözőségét
A biztosítótársaságok a fenti meghatározások tolmácsai. Például a csecsemő fiúk körüli körülmetélési eljárás: A múltban a biztosítótársaságok ezt az eljárást fizették, de egyre gyakoribbá válik, hogy a biztosítótársaságok nem fizetnek az eljárásért, mert kozmetikai jellegűnek tekintik.
A kozmetikai plasztikai sebészet a kozmetikai plasztikai műtét teljes egészében a biztosítótársaságtól függ, aki az Ön politikáját viseli, és idővel változhat a biztosítási típus , a kutatás és a betegek igényei szerint, valamint az új eljárások és orvosi kezelések alakulása alapján.
Példák a műtét sebészeti költségeire és a szokásos eljárásokra, amelyeket a Biztosítás fedezhet
Itt található az ASPS által a sebészeti beavatkozással kapcsolatos információkkal összeállított lista, amelyet a biztosítótársaság a következő esetekben fontolhat:
- Hasműtét: Ha az egészségügyi problémák, például a hátfájás, a sebek, a sérv, a kiütések, vagy a normális viselkedési képesség javítása érdekében javítják vagy kiküszöbölik az egészséget.
- Mell-műtét: Ha az aszimmetria helyes elvégzésére kerül sor, csökkentse a nagy melleket, amelyek egészségügyi problémákat okoznak, veszteséges rekonstrukció, veleszületett távollét (csak egy mellével születtek), vagy a nagymellékű mellek csökkentése.
- Fülműtét: Ha a deformált fül korrekciója történik születés, betegség vagy sérülés miatt.
- Szemhéjplasztika: Ha a szemhéjak meghibásodását javítja, amelyek látásproblémákat okoznak, vagy rendellenes módon fordulnak el a szemhéjak.
- Arc-műtét: ha a bénulás okozta megjelenést egyensúlyba hozza, akkor kezelje az arc izmait, fejét vagy nyakát.
- Kézi sebészet: Ha karpantalan alagút szindróma, Dupuytren kontraktúra, idegsérülések, ínsérülések, olvasztott ujjak vagy más deformitások kezelésére kerül sor.
- Orrműtét: Ha a születésből, betegségből vagy légzési problémákból eredő deformitások korrigálására kerül sor.
Ha úgy érzed, hogy bármelyik ilyen kategóriába eshet, fontos, hogy beszéljen orvosával. Orvosa megerősítheti, hogy állapotát rekonstrukciósnak tekinti-e, és segíthet a biztosítótársasággal való kapcsolattartásban.
Példák a kozmetikai sebészetre, amelyet valószínűleg az egészségbiztosítás nem fedez
A nők körében végzett kozmetikai eljárások száma az ASPS 2015 statisztikai adatai szerint több mint 538%, a férfiaknál pedig 325% volt 1997 óta. Érthető, hogy az emberek az egészségbiztosításukért kártalanítást kérnek minden olyan eljárásra, amelyet az egészségügyi előnyök tervezhetnek.
Sajnos a kozmetikai sebészet nem tartozik a legtöbb egészségbiztosítási tervbe, mivel az opcionális és általában nem tekinthető szükségesnek az életminőség vagy a testműködés fenntartásához. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a műtéti beavatkozásokat, amelyeket rendszeresen nem fedeztek fel az egészségbiztosítás, bár rendkívüli körülmények miatti kivételek alkalmazhatók.
- Zsírleszívás
- Mellnagyobbítás
- Szemhéjműtét
Példa az egészségbiztosítókra, akik pszichiátriai értékeléseket alkalmaznak a minősített műtéti beavatkozásokhoz, beleértve a súlycsökkentő műtétet
Habár a zsírleszívás és a hasizom általában kozmetikai jellegűnek tekinthető, kivételes körülmények között vannak olyan betegek, akiket morbid módon elhízottnak tartanak és pszichiátriai értékeléseket mutatnak, amelyek azt mutatják, hogy a túlsúly befolyásolja az életminőségüket, az egészségbiztosító engedélyezheti az orvosi eljárások amelyet az egészségbiztosítási ellátások fedeznek. Ez azonban általában csak egy hosszú távú értékelés után történik, és kiterjedt értékelést, valamint az orvos által ellenőrzött programokat kombinálva megpróbálják megoldani a problémát nem sebészeti súlycsökkentő programokkal és más módszerekkel. A súlycsökkentő műtét általában nem vonatkozik rá, és valóban kivételes körülményt igényel.
Példák a nem kozmetikai műtétre, amelyet az egészségbiztosítás fedezhet
Például, ha plasztikai sebészeti eljárásra van szükség a szervezet egészséges működésének megőrzéséhez, akkor nem lenne kozmetikai szükséglet. A gépjármű baleseteit , súlyos baleseteket vagy helyzeteket, amikor a szervezetet meg kell javítani, hogy folytathassa az életminőséget és a test funkcióját, valószínűleg az Ön egészségbiztosítója lesz, ha átfogó terve van.
Ha az orvos olyan eljárást azonosít, amely szükséges ahhoz, hogy megfelelő módon élhessen, ez valószínűleg nem tekinthető kozmetikai jellegűnek. Azonban egy biztosító társaság előírhatja, hogy a nem sebészeti megoldások kimerüljenek, mielőtt az eljárást bármikor jóváhagynák.
Ne feledje azonban, hogy minden egészségbiztosítónak saját fedezete van, és korlátozhatja az eljárásokat, vagy kizárhatja azokat. Először meg kell tudnia, hogy egészségbiztosítója nem kozmetikai plasztikai sebészeti beavatkozást visel-e. Ezt mindig ellenőrizni kell, mielőtt bármilyen eljárást végrehajtana, hogy ne okozzon váratlan költségeket.
Példa egy orrvérzésre, amelyet az egészségbiztosítás fedezhet
Julie nagy bajban van, normálisan lélegzik, nem alszik jól, és általános egészségi állapotát érinti. Kiderül, hogy van egy eltért szeptum, ami a problémát okozza. Ha az orvos megmutatja, hogy ez egy szükséges műtét, és nem kozmetikai, akkor a műtét, amelyet az orrán az eltűnt septum korrekciója után követ, fedett műtét alá eshet.
Példa a mellműtétre, amelyet egészségbiztosítási terv fedezhet
Susan nagyon nagy mellei miatt rendkívüli kényelmetlenséget okoz, és megnehezíti számára, hogy különböző fizikai tevékenységekben vegyen részt. Súlyos vállat és hátfájást tapasztal, és életminőségét jelentősen befolyásolja a helyzet. Miután orvosa teljes körű vizsgálatot végzett a probléma forrását illetően, orvosa kifejtette, hogy a kérdéseket a mellének súlya okozza, és ajánlott mellrákcsökkentő műtétet.
Susan megbeszélte az ügyet az egészségbiztosítóval, és különféle formanyomtatványokat és további információkat kellett benyújtania orvosától. Kezdetben csökkentek a lefedettség, ami azt sugallja, hogy a fizikai terápia vagy a kiropraktika ellátás vagy a fájdalomcsillapító gyógyszerek megoldhatják a problémát.
Susan közel egy éve követi ezeket az utasításokat, és csak egyszer a fizikai terápia és az alternatív módszerek nem oldották meg a problémát, vajon képes-e újratárgyalást kérni.
Susan ismét új formanyomtatványt és információt kapott orvosától. Az információ áttekintése után az egészségbiztosító beleegyezett abba, hogy ez nem kozmetikai eljárás, és Susannak tájékoztatta, hogy az eljárás az ő előnyei közé tartozik.
Példa a változások között, hogy az egészségbiztosítók hogyan értékelik a műtétet: Vigyázz!
Néhány hónappal később Susan barátja hasonló diagnózist tapasztal, ugyanazt az eljárást alkalmazza, és le is utasítja, felfedezi, hogy a biztosítója nem tartja lényegesnek az eljárást, és így teljesen kifizeti az eljárást. zsebében, ami 10 000 dollárba kerül. Örült, hogy előzetesen megtudja az egészségbiztosítótól, hogy nem részesülhet egészségügyi ellátásban a műtéten.
Hogyan győződjön meg róla, hogy a műtétet az egészségbiztosítás fedezi, mielőtt ütemezi az eljárást
- Forduljon közvetlenül az egészségbiztosítási tervének rendszergazdájához vagy a biztosítóhoz, és keresse meg, milyen műanyag műtétre van szüksége
- Pontos becslést kaphat a plasztikai sebészeti eljárás részletes költségelőrejelzésével, így áttekintheti ezt a szakpolitikai lefedettséggel szemben
- Tudja meg, mi lenne a levonható fedezet esetén
- Tudja meg, hogy mekkora összegű fizetendő összeg, és ha elvárják, hogy fizesse meg az eljárás egy bizonyos százalékát
- Tudja meg, milyen kapcsolódó gyógyszereket, például fájdalomcsillapítókat fedeznek fel
- Gondold be, ha a biztosító társaság részévé teheti az eljárást, félig orvosi ellátások formájában, és fizeti a fél kozmetikumot. Orvosa és szakemberei segíthetnek Önnek itt.
- Szerezzen írásban a részleteket a fedezékekről, így nem lepődhet meg. Soha ne vállaljon semmit, hacsak az egészségbiztosító meg nem erősíti.
Az ilyen helyzetek megnehezítik az egészségügyi tervben szereplő hiányosságok meghatározását. Mindig ellenőrizze az egészségbiztosítót, mielőtt feltételezéseket tesz. Azok a vonalak, amelyek fedettek vagy sem, sok esetben árnyékosak, és nehéz meghatározni azt, ami szükséges vagy egyszerűen kozmetikai. Bizonyos esetekben csak a műtétek része lehet fedezni, ami bonyolultabbá teszi. Készüljön fel, mielőtt megpróbálja benyújtani egészségbiztosítási igényét .